手術(shù)室工程-如何建設(shè)高標準醫(yī)院潔凈手術(shù)室

　　手術(shù)室工程手術(shù)室工程是指手術(shù)室，層流手術(shù)室，特別手術(shù)室，凈化手術(shù)室工程，是醫(yī)學技術(shù)與工程技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物是醫(yī)學技術(shù)與工程技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。隨著醫(yī)療新技術(shù)和新的手術(shù)工具的不斷涌現(xiàn)，帶動了手術(shù)量的迅猛上升。大部分醫(yī)院原有的老手術(shù)室在空間布局、設(shè)施標準、裝備功能等方面已無法滿足新技術(shù)的應(yīng)用要求，同時人們對手術(shù)環(huán)境和手術(shù)質(zhì)量也提出了更高的標準，新建和改擴建的高標準潔凈手術(shù)室已成為醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中的重點之一。如何利用新技術(shù)和新材料設(shè)計適合未來發(fā)展需求的高標準手術(shù)室，是現(xiàn)代醫(yī)院所應(yīng)考慮的問題。

　　1、手術(shù)室的要求

　　手術(shù)室是醫(yī)院中無菌潔凈要求最嚴格的地方之一，手術(shù)室的建設(shè)、布局、工作流程和管理都是圍繞無菌要求設(shè)計的。

　　手術(shù)室又是醫(yī)療設(shè)備密集的科室，除手術(shù)床、無影燈外，麻醉機、監(jiān)護、電刀以及自體血回收機、手術(shù)顯微鏡、影像系統(tǒng)等已成為手術(shù)常用設(shè)備。隨著技術(shù)的發(fā)展，新的手術(shù)工具不斷涌現(xiàn)，如各類軟硬內(nèi)窺鏡下手術(shù)、導航設(shè)備、立體定位系統(tǒng)、手術(shù)機器人等微創(chuàng)手術(shù)輔助設(shè)備等，如此眾多的設(shè)備擁擠在手術(shù)室內(nèi)，對設(shè)備布局、安裝、配電及用電安全提出了更高的要求。

　　另外，現(xiàn)在各家醫(yī)院分散建設(shè)的導管室、膀胱鏡室等，有些也是參照手術(shù)室要求建立起來的準手術(shù)室。尤其是開展介入治療的導管室，基本上是嚴格按照手術(shù)室的規(guī)范管理和使用，這些科室廣義上說也是擴展的手術(shù)室。這些準手術(shù)室在老醫(yī)院都是見縫插針式地建設(shè)，新建醫(yī)院應(yīng)該綜合考慮這些科室與常規(guī)手術(shù)室間的布局安排。

　　2、手術(shù)室感染控制原則

　　防止和降低手術(shù)感染是手術(shù)室建設(shè)最基本的要求，感染控制的方法有：(1)通過術(shù)前備皮和術(shù)中對非手術(shù)區(qū)域的無菌覆蓋，減少患者自身感染；(2)對手術(shù)器具和物品的嚴格消毒或隔離，減少外源接觸感染；(3)降低空氣中的灰塵和微生物粒子，減少懸浮污染物的擴散感染；(4)使用抗生素。這是一種補救措施，其靠藥物去控制已發(fā)生的感染。

　　我國目前普遍存在的問題是，只注重預防感染結(jié)果，而忽略了對感染的全過程控制。臨床表現(xiàn)是依靠大量抗生素來減少術(shù)后感染率，而對手術(shù)無菌過程缺乏嚴格控制。

　　為減少抗生素的濫用，必須提高手術(shù)室潔凈水平，嚴格無菌操作和管理，加強對整個手術(shù)過程的控制，切斷所有可能的污染途徑(包括空氣)，阻止細菌接觸手術(shù)創(chuàng)口進入人體，這是當前醫(yī)院感染控制建設(shè)的發(fā)展方向。

　　3、潔凈手術(shù)室標準

　　潔凈手術(shù)室建設(shè)屬于醫(yī)院建筑和采暖通風技術(shù)專業(yè)領(lǐng)域，我國在此方面已經(jīng)建立起許多國家標準和規(guī)范。比如：JCJ4988《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，F(xiàn)L0106YFB001-1995《軍隊醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》，《潔凈室施工及驗收規(guī)范》等等。

　　最新潔凈手術(shù)室標準是建設(shè)部去年頒布實施的GB50333-2002《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》(下簡稱《規(guī)范》)。新的《規(guī)范》對潔凈手術(shù)室的定義、組成、潔凈等級、潔凈方法、建筑設(shè)計、技術(shù)指標、施工和驗收都進行了嚴格的規(guī)定和要求，對手術(shù)室的醫(yī)用氣體、配電、給排水和消防，甚至潔凈手術(shù)室內(nèi)的基本設(shè)施裝備(如無影燈、手術(shù)床、觀片燈、對講電話等)也都作了詳細的規(guī)定。根據(jù)規(guī)范，按手術(shù)有菌或無菌的程度，手術(shù)間劃分成以下4類”(見表1)：

　　表1手術(shù)間劃分的等級

　　等級手術(shù)室名稱級別適用手術(shù)類型

　?、裉貏e潔凈手術(shù)室100關(guān)節(jié)置換、器官移植、心臟等外科手術(shù)

　?、驑藴蕽崈羰中g(shù)室1000胸、腹、骨、肝膽胰、整形等手術(shù)

　?、笠话銤崈羰中g(shù)室10000普通外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)

　?、魷蕽崈羰中g(shù)室30萬腸穿孔、腹膜炎、結(jié)核性膿腫等手術(shù)

　　手術(shù)室潔凈度級別基本上是按照美國宇航局分類標準對無菌手術(shù)室進行分類，例如100級層流手術(shù)室的標準為每立方英尺空氣中大于0.5lxm的塵粒數(shù)應(yīng)小于100個，或每升空氣小于3.5個，我國標準規(guī)定為小于3500個／立方米；1000級為每立方英尺空氣中大于0.5gm的塵粒數(shù)應(yīng)小于1000個，或每立方米空氣中應(yīng)小于35000個，依次類推。

　　作為生物潔凈室，實際上是以細菌濃度來分級，強調(diào)潔凈度是減少細菌的必要保障條件。用手術(shù)區(qū)沉降細菌濃度來表示，I級手術(shù)室手術(shù)區(qū)要求不大于0.2個／30rain，Ф90皿(5個／立方米)，相應(yīng)Ⅱ級手術(shù)室為0.75個／30rain，Ф90皿(25個／立方米)，m級手術(shù)室為2個／30min，Ф90皿(75個／立方米)，Ⅳ級手術(shù)室為5個／30rain，Ф90皿(175個／立方米)，有關(guān)定義和標準可參考《規(guī)范》。對于潔凈手術(shù)室工程驗收及檢測方法和程序，《規(guī)范》中也作了明確和詳細的要求。

　　4、手術(shù)室布局

　　手術(shù)室平面布局原則使功能流程合理、潔污流線分明(見圖1)，以有利于減少交叉感染，有效地組織空氣凈化系統(tǒng)，經(jīng)濟地滿足潔凈質(zhì)量。根據(jù)國外手術(shù)室的成功范例及《規(guī)范》的要求，手術(shù)室應(yīng)按照3區(qū)2通道的原則布局(即手術(shù)區(qū)，輔助區(qū)，其它用房區(qū)，潔凈走道和準潔凈走道)，術(shù)前術(shù)后人員及無菌物品從清潔走道通過，術(shù)后污物從污物通道通過，這樣清污分離可使手術(shù)后的污物及時得到處理，從根本上減少交叉污染的可能性。

　　合理安排人流和物流，使流線短捷，方便醫(yī)護人員的活動。這樣才能提高效率，有效防止交叉感染。建筑布局要簡潔，人流和物流不能搞得過于繁瑣、復雜。否則工作人員會棄之不用，如自由走動，更易造成污染。

　　5、手術(shù)室的無菌設(shè)計

　　手術(shù)室無菌設(shè)計涉及建筑和裝飾各個方面，如室內(nèi)裝修要求，滅菌方法，設(shè)施的自動控制等。但關(guān)鍵的是手術(shù)室內(nèi)空氣凈化處理，醫(yī)院手術(shù)環(huán)境必須采用空氣潔凈技術(shù)，任何普通空調(diào)器都不得直接用于手術(shù)室。

　　《規(guī)范》對不同級別手術(shù)室凈化空調(diào)系統(tǒng)的技術(shù)要求、潔凈間的氣流組織以及空調(diào)設(shè)備和部件材料的技術(shù)選擇都作了詳盡的說明。

　　潔凈手術(shù)室的建設(shè)和使用是非常昂貴的，每簡潔凈手術(shù)室都要采用獨立設(shè)置的凈化空調(diào)機組，凈化系統(tǒng)至少設(shè)有三級空氣過濾，天花板集中送風滿布率大于0.75，換氣次數(shù)20~36次/小時，對100級層流手術(shù)室工作面平均風速要達到(0.25-0.35)m／s，最小新風量60m3／h?人，以及噪聲、壓力、溫度和濕度的要求等等，這一切全都依賴巨大的電力消耗來支撐。潔凈程度越高，其建造成本、運行費用和能耗也越多。因此，潔凈手術(shù)室的建設(shè)要充分考慮到運行經(jīng)濟性和臨床有效性，是否需要建設(shè)高潔凈度的控制空間，如單向?qū)恿鳚崈羰中g(shù)室要全面慎重地進行論證。

　　應(yīng)當認識到，引發(fā)感染的途徑多種多樣，主要是接觸途徑，并非空氣途徑。空氣凈化措施只對預防患者感染具有潛在優(yōu)勢，并不能保證患者絕對不受感染。往往區(qū)域無菌程度越高、管理越嚴的手術(shù)室，病人通過直接接觸感染或醫(yī)生無菌操作不當而引起感染的可能性越大。因此加強綜合無菌控制和管理，制定全過程、全方位的保障措施，也是無菌手術(shù)室建設(shè)的重要工作。

　　6、可維修原則

　　高級潔凈手術(shù)室在應(yīng)用中，不可避免地面臨設(shè)施維護及升級，醫(yī)療設(shè)備安裝等各種施工工程，如何對施工手術(shù)室進行有效隔離，從而不影響其他房間工作，也是手術(shù)部門設(shè)計必須考慮的問題。老式設(shè)計的手術(shù)室只要有一間手術(shù)室需要施工，就破壞了整個無菌系統(tǒng)，造成整個手術(shù)部門都不能開展工作。眾所周知，醫(yī)院的手術(shù)室工作安排非常滿，很難安排整段時間進行維護性施工。我們曾有過這樣的經(jīng)歷，為在一間潔凈手術(shù)室內(nèi)懸掛1臺大屏幕監(jiān)視器，因需要破壞密封吊頂安裝吊架，一個簡單工程前后歷經(jīng)3周，實際工作時間不到1天。因此，如何從設(shè)計上保證今后使用中的可維修性也是手術(shù)室設(shè)計是否成功的重要因素，新潔凈手術(shù)室的建設(shè)應(yīng)盡量采用新型墻體和裝飾建材，既減少墻體占用面積，又便于風道和各種水、電、氣管路以及放射防護的安裝與施工，今后維護和修理也可減少施工粉塵和垃圾，提高工作效率，降低對臨床工作的干擾和影響。

　　根據(jù)國內(nèi)外成功手術(shù)室建設(shè)經(jīng)驗，設(shè)置手術(shù)室技術(shù)夾層是非常有效和必要的。雖然此會占據(jù)一個樓層的建筑面積，但對于安裝布置眾多送、回風管道和各種水、氣、電及通訊管線非常有利，同時也便于安置各級潔凈間獨立或共用的設(shè)備機組，在手術(shù)層面不用預留相當面積的機房等，提高手術(shù)室面積使用效率，縮短流線長度。其減少手術(shù)室吊頂內(nèi)施工的復雜性，大部分設(shè)備維護工作可以在夾層中進行，從而減少對手術(shù)室工作的影響。

　　7、手術(shù)室內(nèi)醫(yī)療設(shè)備

　　隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)中使用的醫(yī)療設(shè)備越來越多，特別是像心臟、顱腦、器官移植等大型手術(shù)，不但對無菌環(huán)境要求高，手術(shù)中使用設(shè)備也非常多，除電動手術(shù)床、無影燈等基本裝備外，電刀、麻醉、監(jiān)護系統(tǒng)、手術(shù)顯微鏡、體外循環(huán)系統(tǒng)、除顫器、血液檢查分析系統(tǒng)、輸液裝置、自體血回收設(shè)備、X線影像設(shè)備，以及攝像教學系統(tǒng)，信息系統(tǒng)等等，都要在手術(shù)間內(nèi)同時工作。

　　合理布置設(shè)備并分配電源是設(shè)備安全應(yīng)用的基礎(chǔ)。我國目前大多數(shù)手術(shù)室設(shè)備都是安置在各種推車上，工作時這些設(shè)備圍繞著手術(shù)臺，僅機器電源線就會鋪滿一地。隨著醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，各種新儀器還會不斷增加，僅以手術(shù)切割工具為例，從普通手術(shù)刀發(fā)展到高頻電刀，再到氬氣電刀、高頻等離子手術(shù)刀、激光手術(shù)刀、超聲手術(shù)刀、高壓噴水手術(shù)刀，還有冷凍手術(shù)刀和高溫手術(shù)刀等等，各種手術(shù)工具都具有獨特功能和作用，并且新工具的應(yīng)用并不能替代和淘汰原有工具。所以新建手術(shù)室應(yīng)該考慮把一些常用的設(shè)備懸掛安裝，以減少手術(shù)室地面的混亂。

　　設(shè)備懸掛安裝我們過去很少考慮，主要是嫌安裝麻煩，需要進行手術(shù)室內(nèi)土木施工。這是因為手術(shù)室在建設(shè)時沒有考慮到懸掛安裝設(shè)備的需求，因而沒有設(shè)計必要的安裝結(jié)構(gòu)和設(shè)施。如果考慮到這些，手術(shù)室的天花板每隔65cm左右設(shè)一條高強度型鋼，型鋼下面朝室內(nèi)方向露出一條寬lcm的槽用于手術(shù)室內(nèi)設(shè)備的安裝，2個側(cè)翼用于安裝吊頂，型鋼滿布天花板，如圖2所示(開槽不使用的地方查以用PVC扣板或膠帶封上)。

　　有了剛性天花板，任何設(shè)備的懸掛安裝就變得比較容易，我們可以很方便地安裝滑軌，設(shè)備安裝在滑車上，用時拉過來，不用時推開，電氣線路走天花板上，不用在地面上拖來拖去。像常用的手術(shù)電刀、監(jiān)護設(shè)備、手術(shù)顯微鏡、醫(yī)療氣體和電源等都可以考慮懸掛安裝，減少手術(shù)室地面管線，以方便一些移動設(shè)備如X線機的進出和擺位。

　　剛性大花板的施工可能稍貴些，但與潔凈手術(shù)室整體造價相比并不算奢侈，目前可能比較困難的是異型型鋼的供應(yīng)問題，在此希望我國冶金工業(yè)界能夠盡快開發(fā)出滿足懸掛安裝需要的型鋼來。

　　8、手術(shù)室內(nèi)設(shè)備供電系統(tǒng)

　　手術(shù)室內(nèi)儀器使用隔離電源已是公認的標準，隔離電源應(yīng)具有安全監(jiān)測和報警裝置。問題是隨著室內(nèi)設(shè)備的增多，電源消耗也變大，特別是大功率設(shè)備如一些激光器、X線機等對電源提出了更高的要求，連接在同一電源上的用電設(shè)備之間的干擾必須認真考慮，每間手術(shù)室由一個隔離變壓器供電已不能滿足今后的應(yīng)用要求，應(yīng)該把大功率設(shè)備供電與其它設(shè)備供電分開，使用獨立的隔離變壓器，手術(shù)室內(nèi)的電源插座也應(yīng)有明顯的區(qū)分標志來表示不同的供電單元。

　　由于個別大功率設(shè)備使用三相電源，可以考慮在手術(shù)室內(nèi)或者在走廊相應(yīng)位置預留一些三相電源接線箱，功率20kW以上，以備以后應(yīng)用需要。否則，在潔凈手術(shù)區(qū)域內(nèi)很難找到大功率電源，將影響一些業(yè)務(wù)的開展。

　　實際應(yīng)用中常見的一個問題是，所有手術(shù)室室內(nèi)電源都使用我國標準的扁三插單相插座，而進口設(shè)備大都配備歐式插頭。新機器到貨后，要么換插頭，要么配接線板，這都會降低電源連接的安全性。我國已經(jīng)成為世界重要的醫(yī)療器械產(chǎn)銷市場，我們也應(yīng)該建立自己的技術(shù)標準，凡進口醫(yī)療電器產(chǎn)品，其電源接線必須符合我國的規(guī)范和要求。其產(chǎn)品在中國注冊，符合我國的國家標準應(yīng)該是市場準入條件之一，望有關(guān)部門能夠重視此問題。

　　9、手術(shù)室信息系統(tǒng)、PACS等

　　目前醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展非常迅速，各類三維成像技術(shù)為手術(shù)計劃的制定和手術(shù)過程引導提供了豐富的工具。可以想象在不遠的將來，現(xiàn)在常規(guī)的X光、CT機或MRI靜態(tài)的影像已無法滿足醫(yī)生的需要，因為他們要看動態(tài)的可轉(zhuǎn)動的三維立體影像，因此在手術(shù)室配置三維影像工作站將是遲早的事?，F(xiàn)在已經(jīng)進入臨床的立體定向裝置和手術(shù)導航系統(tǒng)都要求醫(yī)院提供患者的三維CT或MRI影像。因此，從發(fā)展角度看，手術(shù)室必然是醫(yī)院PACS系統(tǒng)的最重要用戶。無論醫(yī)院現(xiàn)在是否建立了PACS系統(tǒng)，新建手術(shù)室一定不要忽略計算機網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，每間手術(shù)室都要預留網(wǎng)絡(luò)接口。

　　另外，隨著介入人體的工具和人工植入物使用的增多，術(shù)中進行X光檢查的需求也不斷增加，比較大的手術(shù)部門將配備多臺術(shù)中透視用數(shù)字化移動式C臂X線機。C臂X線系統(tǒng)可立即獲得實時影像，并可進行任意角度攝影，工作效率高，對于只需要臨時拍片的患者，由于C臂X線系統(tǒng)工作時占地面積大，在手術(shù)環(huán)境中不方便推來推去，仍需要由相對小巧的移動拍片機完成。

　　術(shù)中照相大多數(shù)醫(yī)院目前仍然通過放射科進行床旁照相的方式解決，其工作流程慢，效率低。隨著CR和DR技術(shù)應(yīng)用的普及，為大型手術(shù)部門專門配備移動照相設(shè)備和CR或便攜式子板DR系統(tǒng)已成為可能。如果術(shù)中照相應(yīng)用本地CR／DR系統(tǒng)，拍照完后立即可獲得圖像，大大提高工作效率，縮短手術(shù)時間。

　　10、手術(shù)室數(shù)字化控制

　　除醫(yī)療儀器外，潔凈手術(shù)室自身就是1臺依靠電力運行復雜機電設(shè)備，僅空調(diào)系統(tǒng)就要監(jiān)測和控制每間手術(shù)室的溫度、濕度、壓力、通風量、新風量等參數(shù)，并要維持不同潔凈區(qū)域的壓差。潔凈手術(shù)室要嚴格控制人員流動，因此有必要建立完善的內(nèi)部通訊系統(tǒng)，甚至可以考慮安裝全視野的電視監(jiān)視系統(tǒng)，對每個手術(shù)室進行全方位監(jiān)控。從手術(shù)示范教學和會診需要出發(fā)，在無影燈上配置手術(shù)攝像機(或者主刀醫(yī)生佩帶眼鏡式或頭燈式攝像機)，對于新建手術(shù)室應(yīng)該是必備的設(shè)備(可根據(jù)需要現(xiàn)裝，但必須預埋線路)。所有這些信息都需要進行集中控制和顯示，因此在現(xiàn)代手術(shù)室出現(xiàn)1個擁有一面電視墻和一排控制電腦的中心控制室(或護士站)是技術(shù)發(fā)展的需要和必然趨勢。該控制中心可對空調(diào)、燈光、影像、手術(shù)信息等進行集中控制和管理。另外，手術(shù)室綜合信息管理也面臨手術(shù)安排，人員排班，器材的消毒、儲備和消耗管理，以及每臺手術(shù)的全過程記錄管理(時間、人員、麻醉、藥品和器材消耗、手術(shù)信息發(fā)布)等，這一系列復雜的過程也要進行計算機管理，并要納入醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中。這一切都對手術(shù)室人員素質(zhì)和人員組成提出新的要求。

　　11、手術(shù)室環(huán)境管理

　　有了高標準的硬件設(shè)施，還必須有完善的管理措施才能達到預期的控制目標。做好手術(shù)室環(huán)境管理應(yīng)包括以下幾點：(1)健全管理組織，責任到人；(2)嚴格人流、物流管理；(3)強化手術(shù)室的衛(wèi)生清潔和消毒；(4)凈化設(shè)備工作程序管理等。

　　任何環(huán)節(jié)的錯誤都將破壞手術(shù)室整個無菌環(huán)境，其不但不會降低感染，而且會增加室內(nèi)污染。從此角度講，管理要重于建設(shè)，沒有嚴格地管理，建設(shè)多么高標準的手術(shù)室都不會達到降低感染的效果。

　　除了限制性管理措施外，手術(shù)室的人性化設(shè)計(手術(shù)室色彩和燈光設(shè)計、環(huán)境背景音樂、病人關(guān)懷措施等)能夠活躍手術(shù)室氣氛，降低手術(shù)患者緊張的心理情緒，并使手術(shù)醫(yī)護人員在放松的環(huán)境中工作對提高手術(shù)工作效率也大有幫助。

　　總之，手術(shù)室建設(shè)涉及眾多學科的發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)院的方方面面。在我們決定建設(shè)高標準手術(shù)室時，首先要明確我們花錢要達到的目的。有了明確的目標，才能進行方案設(shè)計、投資、監(jiān)測和管理等方面的工作，使建設(shè)的高標準手術(shù)室真正為提高醫(yī)院醫(yī)療水平做貢獻。